お申込みフォーム

◆個人またはグループで参加できます。グループの場合は、子ども3名程度まで。
◆保護者等同伴については、1グループにつき1名以上の保護者等の同伴が必要です。

1.参加希望コース必須

参加希望は、「パート1」「パート2」「パート3」「パート4」「パート5」
それぞれにつき、一通でお申込みください(複数を希望する場合は、別々にお申込みください)。
パート1・2・3の応募は締切りました。

2.参加希望者名・学校名・学年必須
お名前:  学校名:  学年:年生

グループのメンバー:※1グループにつき子ども3名程度まで。

お名前:  学校名:  学年:年生
お名前:  学校名:  学年:年生

予備欄

お名前:  学校名:  学年:年生
お名前:  学校名:  学年:年生
※名前・学校名・学年を入れてください。
※グループの場合は、参加希望の子ども全員について入力してください。
3.同伴者名
※保護者等同伴が必要な場合、グループに1名以上必須
■パート3・4を希望の場合
同伴者数:入場予定の人数(上の「2.参加希望者」以外)

お名前(上の「2.参加希望者」以外)

※同伴、入場する全員について入力して下さい。

■パート1(中学生で保護者が同伴しない場合)、もしくはパート5
→当日連絡のつく保護者等の連絡先を入力して下さい。
お名前:
連絡先:入力例:090-○○○○‐△△△△
4.代表保護者連絡先必須
代表保護者名:

■ご住所
  1. 郵便番号: 入力例:510-0085
  2. 都道府県:
  3. 市区町村:
  4. 丁目番地:
電話番号:入力例:059-354-8149
メールアドレス:
確認のためもう一度:
5.備考欄
  

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電話 059(343)5992 メール:info@y-kodomo-kagaku.com

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