お申込みフォーム

◆個人またはグループで参加できます。グループの場合は、子ども3名程度まで。
◆保護者等同伴については、1グループにつき1名以上の保護者等の同伴が必要です。

1.参加希望コース必須

参加希望は、「パート1」「パート2」「パート3」「パート4」「パート5」
それぞれにつき、一通でお申込みください(複数を希望する場合は、別々にお申込みください)。
パート1・2・3・4(アイウのコース)は申込受付を終了しました。
パート4 エのコース(午前・午後)、パート5は定員に達するまで 引き続き申込受付を行っています。

■パート4を希望する方は
体験希望コースを下のア~エから第3希望まで選択してください。
※現在パート4のエのコースのみ受付しております。

第1希望

※A~Lの内容等はパート4記載ページで確認。

第2希望
第3希望
2.参加希望者名・学校名・学年
※パート5は、大人だけでの参加も可能です。(但し、定員を上回る場合は、 小・中学生と保護者優先となります。)
お名前:
学校名: 学年:

グループのメンバー:※1グループにつき子ども3名程度まで。

お名前:
学校名: 学年:
お名前:
学校名: 学年:

予備欄

お名前:
学校名: 学年:
お名前:
学校名: 学年:
※名前・学校名・学年を入れてください。
※グループの場合は、参加希望の子ども全員について入力してください。
3.同伴者名
※保護者等同伴が必要な場合、グループに1名以上必須
■パート1・3・4・5で保護者等が同伴する場合
同伴者数:入場予定の人数(上の「2.参加希望者」以外)

お名前(上の「2.参加希望者」以外)

※同伴、入場する全員について入力して下さい。

■パート1・5(中学生で保護者が同伴しない場合)とパート2
→当日連絡のつく保護者等の連絡先を入力して下さい。
お名前:
連絡先:入力例:090-○○○○‐△△△△
4.代表保護者連絡先
代表保護者名:

■ご住所
  1. 郵便番号: 入力例:510-0085
  2. 都道府県:
  3. 市区町村:
  4. 丁目番地:
電話番号:入力例:059-354-8149
メールアドレス:
確認のためもう一度:
5.備考欄
パート5「講師への質問をお書き下さい」
  

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電話 059(343)5992 メール:info@y-kodomo-kagaku.com

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