1.参加希望コース必須

参加希望は、「パート１」「パート２」「パート３」「パート４」「パート５」
それぞれにつき、一通でお申込みください（複数を希望する場合は、別々にお申込みください）。

• パート１：あつまれ！宇宙大好きキッズ ～水ロケットづくりに挑戦～
  小学校３年生～６年生（保護者等同伴）
• パート１
• パート２：環境のまち四日市～日本一の自動販売機工場で学ぼう！～
  小学校４年生～６年生
• パート２
• パート３：実感サイエンス「ものづくりのまち四日市」～四日市をささえる企業等による実験・体験～
  小学生及びその保護者
• パート３午前
• パート３午後
• パート３(午前・午後どちらでもよい)
• パート４：環境のまち四日市～風で電気を作ろう～
  小学校４年生～６年生（保護者等同伴）
• パート４午前
• パート４午後
• パート４（午前・午後どちらでもよい)
• パート５：宇宙に関する講演会
  小・中学生と保護者等（小学生は保護者等同伴）
• パート５

■パート３を希望する方は
体験希望コースを下のア～エから第３希望まで選択してください。

第１希望	▼選択してください ア(F･H･I) イ(A･J･K) ウ(B･G･L) エ(C･D･E ４～６年生向け) ※Ａ～Ｌの内容等はパート３記載ページで確認。
第２希望	選択してください ア(F･H･I) イ(A･J･K) ウ(B･G･L) エ(C･D･E ４～６年生向け)
第３希望	選択してください ア(F･H･I) イ(A･J･K) ウ(B･G･L) エ(C･D･E ４～６年生向け)

2.参加希望者名・学校名・学年
※パート５は、大人だけでの参加も可能です。（但し、定員を上回る場合は、 小・中学生と保護者優先となります。）

お名前		学校名		学年	--- 小学校1年生 小学校2年生 小学校3年生 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学校1年生 中学校2年生 中学校3年生

グループのメンバー：※１グループにつき子ども３名程度まで。

お名前		学校名		学年	--- 小学校1年生 小学校2年生 小学校3年生 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学校1年生 中学校2年生 中学校3年生

お名前		学校名		学年	--- 小学校1年生 小学校2年生 小学校3年生 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学校1年生 中学校2年生 中学校3年生

予備欄

お名前		学校名		学年	--- 小学校1年生 小学校2年生 小学校3年生 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学校1年生 中学校2年生 中学校3年生

お名前		学校名		学年	--- 小学校1年生 小学校2年生 小学校3年生 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学校1年生 中学校2年生 中学校3年生

※名前・学校名・学年を入れてください。
※グループの場合は、参加希望の子ども全員について入力してください。

3.同伴者名
※保護者等同伴が必要な場合、グループに１名以上必須

■パート１・３・４・５で保護者等が同伴する場合 同伴者数：入場予定の人数（上の「２．参加希望者」以外）
人
お名前（上の「２．参加希望者」以外）

※同伴、入場する全員について入力して下さい。

■パート２とパート５で保護者が同伴しない場合 当日連絡のつく保護者等の連絡先を入力して下さい。

お名前		連絡先	入力例：090-○○○○‐△△△△

4.代表保護者連絡先

代表保護者名
郵便番号	入力例:510-0085
ご住所
電話番号	入力例：059-354-8149
メールアドレス
確認のためもう一度

5.備考欄

パート５「講師への質問をお書き下さい」

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電話　059(343)5992　メール：info@y-kodomo-kagaku.com